わらわらの春季短期水泳教室参加の申し込み

以下のフォームで、

申し込みを希望されるクラス(日時)をクリックしてください。

お名前などの個人情報も必ず記入して下さい。

入力がすべて完了したら「送信」ボタンをクリックしてください。


問 1.

必須項目
どのクラスにお申し込み致しますか?
すべてのクラスの中から該当するクラスに1つだけチェックをつけて下さい。

1日クラス

1日クラス
1,980円

1日クラスをお申し込みの方は、
こちらの中から希望されるクラス(日時)をクリックしてください。



2日間クラス

2日クラス
2,980円

2日間クラスをお申し込みの方は、
こちらの中から希望されるクラス(日時)をクリックしてください。


3日間クラス

3日クラス
3,980円

たっぷり3日間でプール大好き!
このクラスの申し込みを希望される方はこちらをクリックしてください。

3日間クラス

3日クラス
5,250円

もっと上達しっかり75分!
このクラスの申し込みを希望される方はこちらをクリックしてください。


問 2.

必須項目
何がきっかけでわらわらのスクールの事を知りましたか?
該当するものすべてにチェックをつけて下さい。



問 3.

問2.「わらわらのお客様からの紹介」にチェックをつけた方は、
そのお客様の名前をご記入下さい。



問 4.

問2.「その他」にチェックをつけた方はその理由をご記入下さい。


問 5.

必須項目
やってみようと思った1番の理由は何ですか?
※該当するもの1つだけチェックをつけて下さい。



問 6.

問5.「その他」にチェックをつけた方はその理由をご記入下さい。


問 7.

必須項目
当スクールへの参加目的を教えてください。
(ご不明な点やご質問事項などもございましたらご入力ください。)



以下にお子様についてご入力下さい。

氏名 *  性   名 
フリガナ * セイ  メイ 
性別 *
生年月日 *
年齢 *
メールアドレス *
郵便番号* -
都道府県 *
住所 *
電話番号 * - -